（试行）

医养结合是一种新型养老模式，将实现现代医疗服务技术与养老保障模式有效结合，是“有病治病、无病疗养”养老保障模式的创新，已成为政府、社会高度关注热点。目前，我省已形成养老办医、医疗办养、养护结合的服务模式，基本打破了“养老不医护”、“治病不养老”的现状。为进一步推动我省医养结合机构规范发展，根据实际，制定《四川省医养结合机构服务规范》。

一、基本概念

凡是为老年人提供生活照料、家庭病床等连续性医疗保健服务和养老护理服务的机构类型。具体分类：

（一）医养结合机构。具有专业医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗卫生与养老服务相结合的机构。

（二）养老机构设医疗机构。包括自建和引入外部医疗机构两种方式。

（三）医疗机构设养老机构。包括医疗机构通过创办和增设两种方式设立的养老机构。

（四）医联体-社区养老联合体。社区居家养老服务机构与医联体合作共建的医疗养老联合体。

（五）社区居家养老服务机构。依法登记注册从事社区居家养老服务活动，为本社区或周边社区的老年人提供日托、短托及上门服务的基层养老服务中心，如社区健康服务中心、老年人日间照料中心、居家养老服务中心等。

二、基本要求

（一）场地要求

1.服务场地的建筑设计应符合《养老设施建筑设计规范》，无障碍设计应符合《无障碍设计规范》，并能满足提供医养结合服务的需求。

2.服务场地应符合国家相关消防要求。

3.服务场地应当设医疗废物存放点，与治疗区域隔开。

4.场地使用应有专人管理，由责任人登记场地使用情况，并定期巡查。

5.新增机构与原有社区健康服务中心、日间照料中心之间的最短距离应大于1000米，与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位、肉菜市场之间应物理分割，符合卫生及预防疾病的要求。

6.建筑布局应严格按照养老及医疗功能作系统规划，医疗区铺设防滑、防噪音的地面，房间及走廊墙面使用方便清洗和消毒的材料，墙角采用防尘设计。

（二）设施设备要求

1.设施设备应符合JGJ122-1999对建筑设备和室内设施的规范要求。

2.地面加防护垫，墙角加护角，坐便器边及走廊设有扶手，床两侧有护栏，防止坠床和跌倒。

3.老年人床位应配备呼叫对讲系统、床档、防护垫和床头照明灯。

4.卫生间及浴室应设安全扶手和紧急呼叫按钮。

5.居室及通道应配备消防器材、应急照明灯和低位照明灯。

6.安全电源开关应选用防漏电式按键开关，高低离地宜为1.00-1.20米。

7.餐厅应布局合理，桌椅牢固，地面防滑，总餐位数与自理老年人总数相适应。

8.标识符号应符合GB/T10001.1通用符号的规定。

9.安全疏散通道应设有安全指示标志。

10.若设有康复训练室和理疗室，还应配备相应的康复训练器材和理疗设备。

11.若设有室内活动场所，还应配备电视、音响、健身器材、休闲棋牌类用品、书籍报刊等。

12.若设有公共洗涤场所，还应配有洗衣机、消毒设备等。

13.应对设施设备进行持续完善和及时维护、确保设施设备处于完好有效状态，满足服务提供的需要。

14.由其他合法机构提供临床检验、消毒供应设备的，应签订相关服务合同。

（三）环境卫生要求

1.提供服务的环境应符合JGJ122-1999第3章环境设计要求。

2.室内居室环境优雅舒适，床位布局合理，灯光照度应柔和。

3.室内活动场所宜配备房间空气调节设施，保持空气流通。

4.室内外活动场所应布置合理，定时消毒，清洁整齐。

（四）人员要求及职责

1.提供医养结合服务的人员均应按相关行业要求持证上岗，并掌握相应的知识和技能。各类专业技术人员应建立专业技术档案，定期参加继续教育。

2.管理人员应具备养老机构或医疗机构的管理经验，并在任职前经过岗前培训。

职责：全面负责相关机构行政管理、经营运行和队伍建设等管理工作，指导、监督和检查服务质量及各项规章制度执行情况，确保医养结合服务相关机构的各项工作在法律允许范围内正常进行。

3.优先选用持有养老护理员上岗证或养老护理员职业资格证的养老护理员，未持有养老护理员上岗证的应经过专业的养老护理和医疗照护培训再上岗。

职责：在医生和具有护理资格的护士的指导下进行医学性养老护理工作，可观察医学性身体指标，能正确测量血压、血糖、体温、脉搏、呼吸、体重等，并负责提供生活照料、休闲娱乐、心理关怀、协助医疗保健等各项服务。高级养老护理员应负责对于初、中级养老护理员进行基础理论和实践操作培训。提供社区-居家医养结合服务的养老护理员还应为老年人提供社区日托形式和上门形式的服务。

4.医生应持有效医师执业资格证并办理相关执业注册，护士应持有效护士执业资格证。从事家庭病床工作医生、护士应具备注册执业医师和注册护士资质，具有2年及以上临床工作经验，并分别经过老年医学和老年护理专业培训。

职责：医生严格执行医疗常规和技术操作规程，为老年人提供疾病诊治、健康教育和心理关怀服务，并进行周期性巡诊。其中家庭医生应为签约老年人提供家庭病床、健康管理等服务。

护士负责提供老年人医疗护理服务，协助医生开展疾病诊治和健康教育工作。

5.康复医师、康复治疗师、营养师、心理咨询师、社工等相关服务人员应持有国家认可的资格证书，并经过老年人护理相关专业培训。

职责：康复医师、康复治疗师应负责提供康复护理服务；营养师应提供营养会诊和营养咨询服务，并编制营养食谱；心理咨询师应负责提供心理关怀服务，对老年人进行心理慰藉和疏导。

6.餐饮工作人员均应持有A类健康证。

职责：负责提供膳食服务。

三、服务模式

（一）养老机构增设医疗服务功能

包括自建医疗机构和与外部医疗机构合作两种方式。其中，自建医疗机构指养老机构根据相关准入标准，开设经卫生部门批准的医疗科室或医养结合型机构，养老床位数量为100张以下的养老机构可内设医务室或护理站，养老床位数量达到100张以上的养老机构可申请开办护理院或康复医院；对于不具备自建条件但医疗服务需求较突出的养老机构，可与符合要求的外部医疗机构签订合作协议，委托外部医疗机构提供健康咨询、医生巡诊、双向转诊等医疗服务。

（二）医疗机构增设养老服务功能

包括自建养老机构和与外部养老机构合作两种方式。其中，自建养老机构指医疗机构根据相关准标准，申请开办医养结合型机构；对于不具备自建条件但养老服务需求较突出的医疗机构，可与符合要求的外部养老机构签订合作协议，委托外部养老机构提供养老服务；若与社区养老服务中心合作，则属于医联体-社区养老联合体模式。

（三）医联体-社区养老联合体

医联体与养老机构签署合作协议，建立医养联合体。医联体可以定期到社区养老机构巡诊，提供健康咨询、常规体检、以及将康复期的老年患者转至社区养老机构。社区养老机构老年人出现紧急健康状况时，医联体向老年患者开通就诊绿色通道，进行紧急救治。

（四）医养结合服务向社区和家庭延伸

推进居家养老模式中的医养结合。上级医院专科医师和社区卫生服务中心全科医生、健康管理师共同组建团队为社区居家养老服务机构提供服务。通过社区养老服务中心与医联体的资源对接与共享，与老年人家庭建立签约服关系，为本社区或周边社区的老年人提供生活照料、家庭病床、心理咨询、健康管理和双向转诊等连续性医疗保健服务和养老护理服务。

四、机构设置要求

（一）养老机构增设医疗服务功能

1.基本要求。

——床位数量为100张以下的养老机构可申请设立医务室或护理站，床位数量达到100张（含）以上的可申请设立护理院，有条件的可申请设立康复医院。

——内设医疗机构应经相关卫生计生部门审查批准，取得《医疗机构执业许可证》或备案。

——内设医疗机构登记或备案后，符合医疗保险定点条件的，可到相应的人力资源社会保障部门申请医保定点资格。

——医护人员应持有相关部门颁发的执业资格证书，并符合相关国家规定和行业规范对执业资质和条件的要求。

——设医疗机构的医护人员应被纳入卫生计生部门统一管理，在继续教育、技术准入和推荐评先评优等方面，与其他医疗机构同等对待。

2.内设医务室或护理站。

（1）人员配置要求。

a）养老机构内设医务室的人员配置要求如下：

——应至少配备1名取得执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中执业满5年的临床类别执业医师或中医类别执业医师；执业医师人数≥2人的，应至少含有1名中医类别执业医师；

——应至少配备1名注册护士；养老床位达到100张以上时，每增加100张养老床位，至少增加1名注册护士；

——应至少配备1名康复治疗师；

——养老护理员应按需配备；

——其他药学、医技等人员应按需配备。

b）养老机构内设护理站的人员配置要求如下：

——应至少配备2名注册护士，其中至少有1名具有主管护师以上职称；养老床位达到100张以上时，每增加100张养老床位，应至少增加1名注册护士；

——应至少配备1名康复治疗师；

——应按工作需求配备养老护理员，注册护士与养老护理员之比为1:2.5。

（2）场地配置要求。

a）养老机构内设医务室的场地配置要求：

——使用面积应不少于30平方米；

——应至少设有诊室、治疗室、处置室、换药室、注射室和简易抢救室；其中治疗室、处置室的使用面积各不少于10平方米，换药室、注射室的使用面积各不少于5平方米；

——每室独立且符合卫生学布局及流程；

——设观察室，相应增加使用面积不少于15平方米；

——设康复室，相应增加使用面积不少于50平方米。

b)养老机构内设护理站的场地配置要求：

——使用面积应不少于30平方米；

——应至少设有治疗室、处置室、换药室、注射室，每室独立且符合卫生学布局及流程。

（3）设施设备要求。

a)养老机构内设医务室的设施设备应包括：

——基本设备：诊桌、诊椅、诊床、诊察凳、方盘、脉枕、纱布罐、听诊器、眼底镜、血压计、体温表、注射器、身高体重计、视力卡、视力灯箱、压舌板、药品柜、空气消毒机、高压灭菌设备、处置台、器械柜、便携式心电图机、血糖测定仪、雾化吸入器、出诊箱、轮椅、输液椅、候诊椅、医用冰箱、污物桶、转运平车；

——急救设备：心电监护仪、除颤仪、供氧设备、吸痰器、开口器、牙垫、口腔通气道、简易呼吸器；

——设置康复室的，配备与康复需求相适应的运动治疗、物理治疗和作业治疗设备；

——开展中医药服务的，还应配备脉枕、针灸器具、火罐、电针仪、艾灸仪等；

——健康教育、办公和通讯联络设备。

b)养老机构内设护理站的设施设备应包括：

——基本设备：诊桌、诊椅、诊察凳、方盘、脉枕、纱布罐、听诊器、眼底镜、火罐、刮痧板、血压计、体温表、身高体重计、血糖测定仪、体外除颤设备、换药包、治疗车、药品柜、空气消毒机、高压灭菌设备、处置台、轮椅、输液椅、医用冰箱、污物桶、转运平车；

——健康教育、办公和通讯联络设备，有诊疗护理记录及文件保存条件。

（4）服务内容

a）健康教育服务。制作和发放健康教育宣传资料，如健康教育折页、健康教育处方和健康手册等；在健康教育室或老年人活动室设置健康教育宣传栏；在健康教育室或老年人活动室循环播放健康教育音像材料。

b）健康管理服务。为服务范围内的老年人建立电子健康档案，采集老年人生活习惯、病史、常见健康指标等方面的数据；提供周期性体检，评估老年人健康状况，更新老年人健康档案信息内容。

c）疾病诊治服务。

——疾病治疗服务包括为老年人提供一般常见病、多发病诊疗和慢性病治疗服务；根据老年人护理级别定时巡视并有记录，监护患病老年人情况；协助老年人用药，以免误服、漏服；确定定点协作医院，建立双向转诊机制。

——疾病预防服务包括为老年人开展年度体检，并针对老年人实际需求提供个性化体检；定期定时消毒医疗用物和公共场所；适当采取预防性措施，监测及控制传染病的爆发流行。

——急救服务包括为老年人提供急症救护服务，可为需紧急抢救的危重老年人开通绿色通道；针对无能力处理的急危重症疾病，遵循就近转诊原则，立即呼叫120或电话通知上级医院派救护车接老年人到医院抢救,并通知其家属。在救护车到达之前，现场医护人员根据老年人病情进行必要的处理措施，如心肺复苏、清理呼吸道和面罩给氧。

d）康复护理服务。

——老年康复服务包括指导和协助老年人正确使用拐杖、步行器、支架、轮椅等助行器具；评估老年人功能障碍情况，预防并发症和残疾的发生；

——老年护理服务包括针对老年人身体机能实际情况提供个性化的分级护理计划；提供排泄护理、卧位护理、营养护理和皮肤护理。

e）生活照料服务。

——卫生照料服务包括协助老年人口腔清洁、洗脸、洗脚、洗澡、洗头、梳头、修剪指（趾）甲；提醒老年人如厕，协助大小便失禁、尿潴留或便秘、腹泻的老年人排便、排尿；为有需要的老年人清洗皮肤、会阴部；清洗和消毒生活用品。

——日常起居照料服务包括为老年人的居室通风，调节居室温度、湿度、亮度；保持老年人的居室整洁干净，打扫室内卫生；整理老年人的衣物、床上用品，定期更换床单与被褥；协助有需要的老年人穿脱衣服，保持老年人的衣着得体、清洁、舒适；协助老年人翻身，更换体位，预防压疮。

——助餐服务包括协助老年人用餐，清理餐后垃圾，清洗、消毒餐具；遵医嘱配餐。

——助浴服务包括协助老年人淋浴、盆浴；协助老年人熨烫衣服；协助老年人进行足浴、药浴；协助老年人外出洗浴。

——休闲娱乐服务包括为老年人读书读报，陪老年人聊天；组织老年人开展适宜的游戏、文体、旅游等休闲娱乐活动。

3.内设护理院。

（1）科室设置。应符合《护理院基本标准（2011版）》中对科室设置的要求。

（2）人员配备。应符合《护理院基本标准（2011版）》中的对人员配备的要求。

（3）设施设备及药品。

——应符合《护理院基本标准（2011版）》中对设施设备的要求。

——应配置与住院医疗服务相配套的其他设施设备。

——应配置接送老年人就医专用的轮椅、担架、移动病床、救护车辆等转运工具及相应的保护装置。

——应配置老年人常见病、多发病、慢性病、突发病等疾病的常用及紧急救治的设备和药品。

——建立信息化健康服务与管理平台，实现对老年人的日常健康管理。

（4）服务内容。

——养老服务项目和内容应符合GB/T29353-2012第8章的要求。

——内设护理院为长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要长期护理服务的患者提供医疗护理、康复促进、中医健身气功、穴位按摩、中医内病外敷、临终关怀等服务。

——同时提供以下服务项目：

为老年人随时提供出诊服务；个性化诊疗服务，为失能失智、行动不便或病情严重的老年人提供个性化医疗护理、康复服务；定期巡诊服务，安排医师定期到老年人居住房间提供病情排查和疾病诊疗等服务；随访诊疗服务，针对接受过诊疗服务的老年人进行跟踪访问，根据需要调整诊疗方案；陪护就医服务，为老年人配备专人协助其完成内部全程就医；分级护理服务，按WS/T431-2013的要求为老年人提供护理服务；延续护理服务，为需要延续护理服务的老年人提供相应的专业医疗护理服务；特色中医护理服务，常规护理同时为老年人提供中医特色如保健按摩等护理服务项目；其他与护理院功能相适应的服务。

（5）服务要求。

a）医疗服务人员行为应符合卫生部发布的《医疗机构从业人员行为规范》的要求。

b)建立养老服务人员、医务人员、管理人员及相关协助人员联动工作机制。

c)建立急诊、双向转诊工作机制，与周边大型综合或专科医疗机构建立急诊、双向转诊服务流程，开设急诊、转诊“绿色通道”，确保实现及时有效的诊疗。

d)应对老人进行健康评估，根据老年人日常住养和住院两种不同的需求，明确各自的管理路径和信息管理系统，确保“医”“养”互换时信息准确切换和管理路径及时调整。

e)应建立与护理院功能相适应的分级转诊制度、药品登记分发制度、健康教育与管理制度、院内转科或转床工作制度、特殊医疗问题处理制度、出院前老年人健康评估制度等各项服务规章制度，以及相适应的人员岗位职责、操作规范、服务流程、管理要求等文件。

4.内设康复医院。

（1）科室设置。应符合卫生部《康复医院基本标准（2012版）》中针对服务老年人而设立的要求。

（2）人员配备。应符合《康复医院基本标准（2012版）》中对人员配备的要求。

（3）设施设备配置。应符合《康复医院基本标准（2012版）》中针对服务老年人设置的设施设备的要求。

（4）服务内容。

a）养老服务项目和内容应符合GB/T29353-2012第8章的要求。

b）健康教育服务。

——健康知识普及服务包括制作和发放健康教育宣传资料，如健康教育折页、健康教育处方和健康手册等；在健康教育室或老年人活动室设置健康教育宣传栏；在健康教育室或老年人活动室循环播放健康教育音像材料；定期举办老年人健康知识讲座，引导老年人学习健康知识，掌握预防疾病的措施及必要的健康技能。

——健康咨询服务包括在各种卫生宣传日、健康主题日、节假日，开展特定主题的老年人健康咨询活动，由医务相关专业人士为老年人开展疾病预防、康复护理、老年期营养、心理健康指导等方面的信息咨询。

c）健康管理服务。

——健康档案管理服务包括为服务范围内的老年人建立电子健康档案，采集老年人生活习惯、病史、常见健康指标等方面的数据；提供周期性体检，评估老年人健康状况，更新老年人健康档案信息内容；全科医生或护士可提供上门体检。

——健康跟踪计划包括通过健康档案信息与健康体检数据所采集的相关信息，制定健康跟踪计划；通过多种方式监测计划的执行状况，掌握老年人的健康状况，定期督导、复查和评估。

d）疾病康复治疗。

——包括慢性病、功能障碍性疾病的预防、保健、康复治疗；专业医疗护理和康复训练；针对个别慢性病、中医适宜病种，提供精准有效的中医治疗方法，如针灸推拿、药物艾灸、特色药物熏蒸、中药离子导入理疗等；为失能失智等特殊病况老年人，提供个性化康复诊疗服务；康复早期介入；康复方案制定。

e）康复护理服务。

——老年康复服务包括指导和协助老年人正确使用拐杖、步行器、支架、轮椅等助行器具；评估老年人功能障碍情况，预防并发症和残疾的发生；为有需要的老年人提供包括功能训练、步态训练、言语听力训练、肢体训练、智力训练、技能训练等方面的康复指导；提供运动治疗、物理治疗、作业治疗、认知语言治疗和传统康复治疗等多种康复治疗。

——老年护理服务包括针对老年人身体机能实际情况提供个性化的分级护理计划；提供排泄护理、卧位护理、营养护理和皮肤护理；提供管道护理。

f）生活照料服务。

——卫生照料服务包括协助老年人口腔清洁、洗脸、洗脚、洗澡、洗头、梳头、修剪指（趾）甲；提醒老年人如厕，协助大小便失禁、尿潴留或便秘、腹泻的老年人排便、排尿；为有需要的老年人清洗皮肤、会阴部；清洗和消毒生活用品。

——日常起居照料服务包括：为老年人的居室通风，调节居室温度、湿度、亮度；保持老年人的居室整洁干净，打扫室内卫生；整理老年人的衣物、床上用品，定期更换床单与被褥；协助有需要的老年人穿脱衣服，保持老年人的衣着得体、清洁、舒适；协助老年人翻身，更换体位，预防压疮。

——助餐服务包括：协助老年人用餐，清理餐后垃圾，清洗、消毒餐具；遵医嘱配餐或由营养师为老年人配置菜谱；协助鼻饲老年人进食。

——助浴服务包括：协助老年人淋浴、盆浴；协助老年人熨烫衣服；协助老年人进行足浴、药浴；协助老年人外出洗浴。

g）心理关怀服务。

——心理关怀服务包括治疗老年人的一般心理问题、严重心理问题、神经性心理问题、精神病康复心理问题的心理咨询服务，以及提供日常的心理卫生教育；开展与老年人晚年生活相关的家庭关系、人际交往、娱乐休闲、兴趣学习、剩余价值发挥等发展性需求的心理指导服务，帮助老年人挖掘自身潜力，提高自我认识的能力；制定心理/精神支持服务危机处理程序，通过评估及时发现心理问题，有处理措施并有记录。

h）临终关怀服务。

——临终关怀服务包括对症处理躯体疼痛，缓解临终老年人因疾病而产生的疼痛、恶心呕吐、呼吸困难等症状；提供以压疮预防、皮肤护理为主的基础护理；以情绪疏导和情感表达的方式对临终老年人开展心理照护；对家属给予支持和关怀，指导家属参与老年人临终心理关怀服务。

i）休闲娱乐服务。

——休闲娱乐服务包括为老年人读书读报，陪老年人聊天；组织老年人开展适宜的游戏、文体、旅游等休闲娱乐活动。

j）陪同与代办服务。

——陪同与代办服务包括陪同有需要的老年人就诊；为有需要的老年人代为配药；为老年人代购物品、陪同购物等；帮助老年人解决信笺、文书书写或领取物品、交纳费用等困难。

（二）医疗机构增设养老服务功能

1.基本要求。应

（1）人员配置要求。

——应至少配备1名具有副主任医师以上专业技术职务的专职医师，并至少有3名具有5年以上工作经验的专职医师；其中，专职医师应以老年病专业及全科医学专业为主；每增加20张医疗床位，至少增加一名专职或兼职医师；

——应至少有神经内科、心血管内科、呼吸内科、肿瘤科、营养科等专科的专职或兼职医师；——应至少有药剂科、检验科、放射科、病理科等医技科室的专职或兼职医师；

——各专业科室负责人应为相应专业的主治医师以上职称，其中临床科室负责人应为相应专业的副主任医师以上职称；

——医疗床位每床至少配备0.7名卫生技术人员，其中注册护士至少0.3名/床；

——应至少配备3名老年病护理专业的护师，其中中级职称至少1名；

——养老护理员与自理老人的比例不宜低于1:10，与半失能老人的比例不宜低于1:6，与全失能老人的比例不宜低于1:3；

——应配备与所开展业务相应的其他卫生技术人员，包括药师、检验技师、营养师、康复医师、针灸按摩技师、心理咨询师、社工等；

（2）场地配置要求。

——开展服务用房应为独立楼房；

——每床净使用面积应不少于6平方米，每床间距应不少于1米；每间房以2-4人为宜；——每间房应设置衣物储藏空间和无障碍卫生间；

——各诊室独立设置，使用面积应各不少于10平方米；

——住院检验室使用面积应不少于40平方米；

——手术室使用面积应不少于25平方米，应远离有细菌感染的部门，分区及通道设计合理；

——若有中药房、西药房和药库，应分开设置；

——应设有室内、室外活动区域；

——院内绿化率应至少达到35%。

（3）设施设备要求.

——基本设备：治疗车、护理车、病历车、药品柜、供氧装置、电动吸引器或吸痰装置、空气消毒机、体重秤（轮椅称）、体温表、洗衣机、灌肠器、高压灭菌设备、电冰箱、转运平车等；

——急救设备：心脏除颤仪、心电监护仪、气管插管设备、呼吸机、供氧设备、抢救车；——照护设备：翻身枕、老年坐椅、洗澡凳、冲凉推车、冲凉床、防压疮气垫床；

——功能测评设备：关节功能评定装置、肌力计、血压计、心电图机、X光机、眼底镜、血糖测定仪、脉搏血氧仪；

——床上用品：床、床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、枕套、床头柜、暖水瓶；

——康复设备：配备与收治对象康复需求相适应的康复治疗设备；

——临床诊疗设备：多功能手术床、无影灯、麻醉机、麻醉监护仪、高频电刀、移动式X光机、彩色B超、多普勒成像仪、妇科检查床、紫外线灯、静脉切开包、气管切开包；

——临床检验设备：血球计数仪、尿液分析仪、生化分析仪、分光光度计、显微镜、全自动细菌鉴定仪、血细菌培养箱、CO2培养箱、厌氧培养箱、低温高速离心机、渗透压计、超净工作台、酶标洗板机、酶标分析仪、分析天平；

——信息化设备：自动化办公设备；

——健康教育设备：健康教育宣传栏、健康教育影像设备和健康档案管理有关设备；

——其他：应有与开展的医疗保健和养老护理业务相应的其他设备。

（4）服务内容。

a）健康教育服务。

——健康知识普及服务包括制作和发放健康教育宣传资料，如健康教育折页、健康教育处方和健康手册等；在健康教育室或老年人活动室设置健康教育宣传栏；在健康教育室或老年人活动室循环播放健康教育音像材料；定期举办老年人健康知识讲座，引导老年人学习健康知识，掌握预防疾病的措施及必要的健康技能。

b）健康咨询服务。

——健康咨询服务包括在各种卫生宣传日、健康主题日、节假日，开展特定主题的老年人健康咨询活动，由医务相关专业人士为老年人开展疾病预防、康复护理、老年期营养、心理健康指导等方面的信息咨询。

c）健康管理服务。

——健康档案管理服务包括为服务范围内的老年人建立电子健康档案，采集老年人生活习惯、病史、常见健康指标等方面的数据；提供周期性体检，评估老年人健康状况，更新老年人健康档案信息内容；全科医生或护士可提供上门体检。

d）健康跟踪计划。

——健康跟踪计划包括通过健康档案信息与健康体检数据所采集的相关信息，制定健康跟踪计划；通过多种方式监测计划的执行状况，掌握老年人的健康状况，定期督导、复查和评估。

e）疾病诊治服务。

——疾病治疗服务包括为老年人提供一般常见病、多发病诊疗和慢性病治疗服务；根据老年人护理级别定时巡视并有记录，监护患病老年人情况；协助老年人用药，以免误服、漏服；增设电话诊治渠道，通过电话问询的方式为老年人开展疾病诊治服务；增设线上诊治渠道，通过网络在线问询的的方式为老年人开展疾病诊治服务；针对老年人常见病提供多种专科医疗服务，如神经内科、心血管内科、呼吸内科、肿瘤科、老年病科、营养科等；为老年人提供常规放射检查、生化检查和病理检查；确定定点协作医院，建立双向转诊机制。

——疾病预防服务包括为老年人开展年度体检，并针对老年人实际需求提供个性化体检；定期定时消毒医疗用物和公共场所；适当采取预防性措施，监测及控制传染病的爆发流行。

f）急救服务。

——急救服务包括为老年人提供急症救护服务，可为需紧急抢救的危重老年人开通绿色通道。

g）康复护理服务

——老年康复服务包括指导和协助老年人正确使用拐杖、步行器、支架、轮椅等助行器具；评估老年人功能障碍情况，预防并发症和残疾的发生；为有需要的老年人提供包括功能训练、步态训练、言语听力训练、肢体训练、智力训练、技能训练等方面的康复指导；提供运动治疗、物理治疗、作业治疗、认知语言治疗和传统康复治疗等多种康复治疗；为失能失智等特殊病况老年人提供个性化康复诊疗服务。

——老年护理服务包括针对老年人身体机能实际情况提供个性化的分级护理计划；提供排泄护理、卧位护理、营养护理和皮肤护理；提供管道护理；提供术前/术后护理，监测生命体征。

h）生活照料服务。

——卫生照料服务包括协助老年人口腔清洁、洗脸、洗脚、洗澡、洗头、梳头、修剪指（趾）甲；提醒老年人如厕，协助大小便失禁、尿潴留或便秘、腹泻的老年人排便、排尿；为有需要的老年人清洗皮肤、会阴部；清洗和消毒生活用品。

——日常起居照料服务包括为老年人的居室通风，调节居室温度、湿度、亮度；保持老年人的居室整洁干净，打扫室内卫生；整理老年人的衣物、床上用品，定期更换床单与被褥；协助有需要的老年人穿脱衣服，保持老年人的衣着得体、清洁、舒适；协助老年人翻身，更换体位，预防压疮。

——助餐服务包括协助老年人用餐，清理餐后垃圾，清洗、消毒餐具；遵医嘱配餐或由营养师为老年人配置菜谱；协助鼻饲老年人用餐。

——助浴服务包括协助老年人淋浴、盆浴；协助老年人熨烫衣服；协助老年人进行足浴、药浴；协助老年人外出洗浴。

i）心理关怀服务。

——心理关怀服务包括治疗老年人的一般心理问题、严重心理问题、神经性心理问题、精神病康复心理问题的心理咨询服务，以及提供日常的心理卫生教育；开展与老年人晚年生活相关的家庭关系、人际交往、娱乐休闲、兴趣学习、剩余价值发挥等发展性需求的心理指导服务，帮助老年人挖掘自身潜力，提高自我认识的能力；制定心理/精神支持服务危机处理程序，通过评估及时发现心理问题，有处理措施并有记录。

j）临终关怀服务。

——临终关怀服务包括对症处理躯体疼痛，缓解临终老年人因疾病而产生的疼痛、恶心呕吐、呼吸困难等症状；提供以压疮预防、皮肤护理为主的基础护理；以情绪疏导和情感表达的方式对临终老年人开展心理照护；对家属给予支持和关怀，指导家属参与老年人临终心理关怀服务。

k）其他服务.

——其他服务包括为老年人读书读报，陪老年人聊天；组织老年人开展适宜的游戏、文体、旅游等休闲娱乐活动。

——养老服务项目和内容应符合《养老机构基本规范（GB/T29353-2012）第8章的要求。

（5）其他。

——应获得民政部门的设立许可，取得《养老机构设立许可证》，并依法登记。

——养老服务人员应持有相关部门颁发的职业资格证书，并符合国家相关法规和行业规范中要求的资质和条件。

——医疗机构应属于医保定点医院，可为老年人提供住院或门诊费用医保结算。

——应建立养老服务相关的各项规章制度，人员岗位职责、操作规范、服务流程、管理要求等文件。

（三）医联体-养老联合体

1.基本要求。

（1）医联体与养老机构建立医养联体，签署具有法律效力的协议，按照协议约定进行巡诊、转院等合作。

（2）医联体和养老机构签订的协议，要明确双方的服务内容、双方的职责、权利和义务。签订协议的双方要指定部门就合作事项进行沟通和协调。

（3）医联体向养老机构派出具有高级职称的全科医师、家庭医师、老年科医师及其他专科医师和健康管理师组建巡诊团队为养老机构提供医疗健康服务。

（4）医养联体的建立应优先与未建立护理站、医疗室的社区养老服务机构，并协助建立适合医养结合服务所需的医务室和护理站。

2.人员配置要求。

医养联体建立的巡诊团队应比照社区居家养老服务机构的要求建立。

（1）社区居家养老服务机构应建立以全科医师为骨干的服务团队，服务范围内每2000名老年人至少配备1名全科医师、1名全科护士和1名公共卫生执业医师。

（2）注册护士与医师按1:1比例的标准配置，并至少有1名中级以上任职资格的注册护士；

（3）可聘请具有二级及以上医疗机构工作经验的专科医师和护士（含符合条件的退休医护人员），从事相应专业的诊疗技术服务；

（4）养老护理员按需配备。

3.场地配置要求。

（1）应设有固定的办公场所，布局合理，功能分区明确，能有效通风采光。

（2）应设置生活照料、康复护理、娱乐活动及辅助功能等区域。

（3）应设有业务接待区及家庭病床管理部门。

4.设施设备要求。

（1）上门护理设备：洗澡专用椅凳、轮椅、按摩床（椅）。

（2）上门诊疗设备：便携式血压计、体温表、听诊器、眼底镜、便携式血糖仪、便携式心电图机、便携式脉氧仪、专科体格检查器械等。

（3）康复设备：平衡杠、肋木、扶梯、手指训练器、肱四头肌训练器、训练垫。

（4）辅助设备：自动化办公设备、健康档案柜、服务记录表单。

（5）安防设备：呼叫器、监控设备、定位设备。

（6）其他设备：急救箱、影音播放设备、出诊车、老年人接送车、物品采购车等，有条件的可配置远程诊疗设备。

5.服务内容。

（1）健康教育服务。

——健康教育服务包括制作和发放健康教育宣传资料，如健康教育折页、健康教育处方和健康手册等；在健康教育室或老年人活动室设置健康教育宣传栏；在健康教育室或老年人活动室循环播放健康教育音像材料。

（2）健康管理服务。

——健康管理服务内容为服务范围内的老年人建立电子健康档案，采集老年人生活习惯、病史、常见健康指标等方面的数据；提供周期性体检，评估老年人健康状况，更新老年人健康档案信息内容。

（3）疾病诊治服务。

a）疾病治疗服务。

——疾病治疗服务内容为老年人提供一般常见病、多发病诊疗和慢性病治疗服务；根据老年人护理级别定时巡视并有记录，监护患病老年人情况；协助老年人用药，以免误服、漏服；确定定点协作医院，建立双向转诊机制。

b）疾病预防服务。

——疾病预防服务内容为老年人开展年度体检，并针对老年人实际需求提供个性化体检；定期定时消毒医疗用物和公共场所；适当采取预防性措施，监测及控制传染病的爆发流行。

c）急救服务。

——急救服务内容为老年人提供急症救护服务，可为需紧急抢救的危重老年人开通绿色通道；针对无能力处理的急危重症疾病，遵循就近转诊原则，立即呼叫120或电话通知上级医院派救护车接老年人到医院抢救,并通知其家属。在救护车到达之前，现场医护人员根据老年人病情进行必要处理措施，如心肺复苏、清理呼吸道和面罩给氧。

d）康复护理服务

——老年康复服务内容指导和协助老年人正确使用拐杖、步行器、支架、轮椅等助行器具；评估老年人功能障碍情况，预防并发症和残疾的发生。

——老年护理服务内容针对老年人身体机能实际情况提供个性化的分级护理计划；提供排泄护理、卧位护理、营养护理和皮肤护理。

e）卫生照料服务

——卫生照料服务内容协助老年人口腔清洁、洗脸、洗脚、洗澡、洗头、梳头、修剪指（趾）甲；提醒老年人如厕，协助大小便失禁、尿潴留或便秘、腹泻的老年人排便、排尿；为有需要的老年人清洗皮肤、会阴部；清洗和消毒生活用品。

——日常起居照料服务内容为老年人的居室通风，调节居室温度、湿度、亮度；保持老年人的居室整洁干净，打扫室内卫生；整理老年人的衣物、床上用品，定期更换床单与被褥；协助有需要的老年人穿脱衣服，保持老年人的衣着得体、清洁、舒适；协助老年人翻身，更换体位，预防压疮。

——助餐服务内容协助老年人用餐，清理餐后垃圾，清洗、消毒餐具；遵医嘱配餐。

——助浴服务内容协助老年人淋浴、盆浴；协助老年人熨烫衣服；协助老年人进行足浴、药浴；协助老年人外出洗浴。

——休闲娱乐服务内容为老年人读书读报，陪老年人聊天；组织老年人开展适宜的游戏、文体、旅游等休闲娱乐活动。

（四）其他养老服务

社区-居家养老服务设施与医疗卫生机构结合的其他养老服务项目和内容应符合《居家养老服务规范》（SB/T10944-2012）中第五章的要求。

（五）医养结合服务向社区和家庭延伸

1.基本要求。

（1）上级医院专科医师和社区卫生服务中心全科医师、健康管理师共同组建团队为社区居家养老服务机构提供服务。

（2）社区卫生服务中心和医务人员应与老年人家庭通过社区居家养老服务机构建立签约服务关系，明确医疗服务的服务内容、双方的职责、权利和义务。

2.人员配置要求。

（1）社区居家养老服务团队应以全科医师为骨干的服务团队，服务范围内每2000名老年人至少配备1名全科医师、1名全科护士和1名公共卫生执业医师；

（2）社区居家养老服务团队注册护士与医师按1:1比例配置，并至少有1名中级以上任职资格的注册护士；

（3）社区服务团队可聘请具有二级及以上医疗机构工作经验的专科医师和护士（含符合条件的退休医护人员），从事相应专业的诊疗技术服务；

（4）养老护理员按需配备。

3.场地配置要求。

（1）应设有固定的办公场所，布局合理，功能分区明确，能有效通风采光；

（2）应设置生活照料、康复护理、娱乐活动及辅助功能等区域；

（3）应设有业务接待区及家庭病床管理部门。

4.设施设备要求。

（1）上门护理设备：洗澡专用椅凳、轮椅、按摩床（椅）；

（2）上门诊疗设备：便携式血压计、体温表、听诊器、眼底镜、便携式血糖仪、便携式心电图机、便携式脉氧仪、专科体格检查器械等；

（3）康复设备：平衡杠、肋木、扶梯、手指训练器、肱四头肌训练器、训练垫；

（4）辅助设备：自动化办公设备、健康档案柜、服务记录表单；

（5）安防设备：呼叫器、监控设备、定位设备；

（6）其他设备：急救箱、影音播放设备、出诊车、老年人接送车、物品采购车等，有条件的可配置远程诊疗设备。

5.服务内容。

（1）健康教育服务。

——健康教育服务包括制作和发放健康教育宣传资料，如健康教育折页、健康教育处方和健康手册等；在健康教育室或老年人活动室设置健康教育宣传栏；在健康教育室或老年人活动室循环播放健康教育音像材料。

（2）健康管理服务。

——健康管理服务包括为服务范围内的老年人建立电子健康档案，采集老年人生活习惯、病史、常见健康指标等方面的数据；提供周期性体检，评估老年人健康状况，更新老年人健康档案信息内容；全科医生或护士可提供上门体检。

（3）家庭病床服务。

——家庭病床服务包括为有需求的常住老年人提供上门签约和老年人能力评估服务；利用社区适宜技术进行医学健康照护，包括全科医疗、社区护理以及中医中药服务。在条件允许并在采取了严格安全防范措施的前提下，可开展肌肉注射、静脉输液、皮下注射、换药、压疮护理、导尿、吸氧、留置鼻胃管、康复指导、护理指导、针灸、推拿等服务；开展常规检查，检查项目有血、尿、大便三大常规项目，以及心电图、测血糖、抽血化验等；全科医师查房及家庭病床巡查，开展重点人群专案管理。

（4）康复护理服务。

——康复护理服务包括指导和协助老年人正确使用拐杖、步行器、支架、轮椅等助行器具；评估老年人功能障碍情况，预防并发症和残疾的发生；提供排泄护理、卧位护理、营养护理和皮肤护理。

五、服务保障

（一）保障总则

1.服务保障相关制度应符合国家法律法规的要求。

2.根据不同医养结合模式中管理主体，选择多样化的管理方式。

3.建立与其业务相对应的组织部门，明确各部门和岗位工作职责和权限。

4.建立良好的沟通渠道、明确沟通方式和时机。

（二）资源管理

1.人员管理。

——建立工作人员选聘、考核、任免、奖惩等相关管理制度；

——明确每一岗位人员职责和技术规范，并在工作中贯彻落实；

——建立工作人员人事档案，及时更新并完善档案内容；

——建立养老服务人员与医疗服务人员工作对接机制；

——对未增设相应服务但有突出服务需求的机构，与外部医疗/养老机构签订协议，通过双向转诊机制转诊，或外派全科医生、护士/养老护理员上门，实现人力资源共享。

2.人员培训。

——建立健全培训管理制度；

——确保养老人员和医护人员定期参加岗位培训、轮训；

——若无能力进行培训的，应委托有培训能力、培训资质的机构对医养结合服务人员进行培训；

——与养老机构签订合作协议的医疗机构应对养老机构人员开展医疗保健服务培训；

——增设养老服务的医疗机构应开展养老护理人员针对性培训。

3.信息管理.

应公开与机构相关信息，公开形式应便于老年人、家属及相关人员查询和获得。信息内容包括但不限于：

——执业证照；

——地理位置；

——床位信息；

——基本设施设备概况；

——入住条件；

——服务项目与内容；

——收费方式与标准；

——服务流程；

——服务投诉途径。

4.制度管理。

（1）制定技术操作规范。规范内容应包括但不限于：操作步骤、关键控制点、设施设备、安全保障措施等要求。

（2）制定检查程序要求。检查要求包括但不限于：检查时间及频次、检查内容、检查方式、结果表述与处理等。

（3）建立依法服务制度。开展医养结合服务的机构应与接受服务的老年人或者其代理人签订服务协议，明确双方法律责任及义务。

（4）建立能力评估机制。根据老年人的生活自理能力及服务需求评估情况，实行分级护理和分类管理。

（5）建立巡视查房制度。及时准确掌握服务对象的具体情况，发现问题及时报告和处理。

（6）建立责任（全科）医师转诊管理制度。责任（全科）医师需全程负责转送医院就诊的家庭病床老年人的转诊与后续健康管理工作。

（7）建立药品登记分发制度。严格管理药品验收、储存和安全使用过程；药品出、入库严格执行验收制度，对质量可疑药品须经检验合格后方可出、入库。

（8）建立完整的工作日志和独立的财务核算制度，向相关部门报送运营情况报表。

（9）建立医疗事故、院内感染爆发、危机发生等突发事件报告制度。

（10）服务对象档案实行一人一档，档案应注意保密，保护老年人及其家属隐私。

（11）可通过评先奖优、让老年人参与等方式引导老年人遵守机构的规章制度。

（12）针对外包医疗保健服务的养老机构，建立相应的监督机制，确保外包服务的质量。

5.安全与风险管理。

（1）安全管理。

——安全管理包括开展医养融合服务的机构应遵守国家法律法规的要求，建立健全的机构安全管理制度；各部门、各层级应签订安全责任书，严格执行医疗护理安全、消防安全、食品安全、设施设备安全、人身财产安全等相关规定，确保机构安全；应做到全年无重大责任事故，无发生因管理不善或护理不当造成老年人伤、亡事件；医务室所提供的医疗护理操作应以国家制定或认可的医疗护理技术规范为依据；应建立突发传染病应急处置、老年人突发事件应急处置等各类危机处理预案。

（2）风险管理。

——风险管理包括成立医疗安全/风险管理小组；制定并完善医疗风险防范措施，每季度进行医疗风险情况分析，预防医疗事故发生，减轻医疗事故损害；突发公共卫生事件时应组织专家对突发事件进行综合评估，采取必要控制措施，并向上级部门报告；任何突发公共卫生事件不得隐瞒、缓报或谎报；承担责任区域内传染病预防工作，当传染病流行或爆发时，应在规定时限内报告当地疾病预防控制中心；建立感染管理小组，有专（兼）人员承办院内感染管理小组各项工作；成立针对机构投诉及医患纠纷的工作小组，负责落实投诉情况及处理医患纠纷。

6.应急预案。

（1）医疗项目应急预案。

——医疗项目应急预案包括具体诊治/急救方法、操作流程图以及应急后处置方式，必要时可启动转诊工作。其中，对患有精神疾病且病情不稳定的老年人，经委托人或监护人同意，应预先设立约束保护措施，防止意外发生。

——一般医疗项目应急预案包括但不限于：

——老年人低血糖应急预案；

——老年人创伤性休克应急预案；

——老年人大咯血应急预案；

——老年人针灸意外情况应急预案；

——老年人坠床/跌倒应急预案；

——老年人开放性骨折应急预案；

——老年人过敏性休克应急预案；

——老年人红外线灼伤应急预案；

——老年人呼吸心跳骤停应急预案；

——老年人晕厥（脑血管病/心源性）应急预案；

——老年人急性脑疝应急预案；

——老年人精神症状应急预案；

——老年人气管异物应急预案；

——老年人误吸、窒息应急预案；

——呼吸机突然断电应急预案。

（2）护理项目应急预案.

——护理项目应急预案包括具体护理/急救方法、操作流程图以及应急后处置方式，必要时可启动转诊工作。

一般护理项目应急预案包括但不限于：

——老年人突发病情变化应急预案；

——老年人突发猝死应急预案；

——老年人突发输液反应应急预案；

——老年人静脉空气栓塞应急预案；

——输液过程肺水肿应急预案；

——中心静脉置管移位/脱出应急预案；

——PICC导管脱出应急预案；

——引流管脱出应急预案；

——老年人有自杀倾向应急预案；

——老年人外出不归应急预案；

——护理职业暴露应急预案。

7.服务改进。

服务改进应遵循以下规则：

——对出现的不合格服务进行纠正，消除或降低不合格服务给老年人造成的不良影响；

——分析产生不合格服务的原因，制定整改措施，并跟踪整改措施的落实情况；

——整理、归档和妥善保管评估资料。